Adres

DPS verzekeringen
grote steenweg 227 Berchem

Telefoon: 03/829 12 12

Aanvraag offerte wagen

Naam Bestuurder:
geboortedatum:
Datum rijbewijs behaald:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Gemeente:
Huidige bonus malus:
Aantal schades laatste 5j:
In fout
In recht
Gebruik:
opzeg door maatschappij:
Zoja: reden:
Voertuig:
Merk:
Type:
Datum eerste inschrijving:
Jeep / Carbrio:
KW:
Aantal zitplaatsen (incl bestuurder):
Btw aftrekbaar:
Cataloguswaarde excl btw:
Factuurwaarde excl btw:
E-mail:
Bijkomende vragen: